Цисатракурия безилат (МНН)

Конкурирует с ацетилхолином за холинергические рецепторы концевых пластинок и блокирует нервно-мышечную передачу (недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия). Вызывает паралич скелетных мышц, в т.ч. дыхательных, но не влияет на сознание и порог болевой чувствительности.

Время проявления начального эффекта, достаточного для интубации, зависит от дозы и у взрослых пациентов составляет 2 и 1,5 мин после введения в дозах 0,15 и 0,2 мг/кг соответственно. Время достижения максимального эффекта является дозозависимым и на фоне опиоидной анестезии составляет 3,5 и 2,9 мин (при дозах 0,15 и 0,2 мг/кг) у взрослых и 2,8 мин (после введения дозы 0,1 мг/кг) у детей 2–12 лет. Миорелаксация продолжается в течение 55–65 мин (при дозе 0,15–0,2 мг/кг) у взрослых пациентов и 28 мин при дозе 0,1 мг/кг у детей. Продолжительность миорелаксации у пациентов пожилого возраста и при нарушении функции печени и почек не изменяется, но может пролонгироваться при применении ингаляционного наркоза (энфлураном, изофлураном и др.), при ацидозе и гипотермии. Последовательное введение поддерживающих доз не сопровождается прогрессирующим увеличением длительности эффекта. Восстановление нервно-мышечной передачи на 25% происходит через 55–65 мин и на 95% через 76–81 мин после введения в дозе 0,15–0,2 мг/кг взрослым и, соответственно, через 28 и 46 мин после введения в дозе 0,1 мг/кг детям.

После начала спонтанного восстановления нервно-мышечной передачи его скорость не зависит от введенной суммарной дозы. У взрослых и детей старше 2 лет возможно введение в виде непрерывной инфузии с постоянной скоростью. При этом выраженность миорелаксации и скорость спонтанного восстановления нервно-мышечной передачи сопоставимы с таковыми после однократного болюсного введения.

Объем распределения в равновесном состоянии на фоне опиоидной анестезии составляет 145 мл/кг, увеличивается при ингаляционном наркозе (на 21%) и у пожилых пациентов.

На 80% подвергается элиминации Хоффмана (химический процесс, зависящий от рН и температуры, не зависящий от функции почек и печени) и биотрансформации в печени (в незначительной степени) с образованием первичных метаболитов — лауданозина и монокватернария акрилата. Монокватернария акрилат подвергается гидролизу неспецифическими эстеразами плазмы и элиминации Хоффмана. Лауданозин деметилируется с последующим образованием конъюгатов с глюкуроновой кислотой. Концентрации метаболитов возрастают при длительном применении цисатракурия бесилата. Все метаболиты не обладают способностью блокировать нервно-мышечную передачу. Лауданозин может вызывать преходящую гипотензию и, в высоких дозах, возбуждение ЦНС у животных. Основной путь выведения — органонезависимая элиминация Хоффмана. Почки и печень принимают минимальное участие в элиминации цисатракурия, но являются основными органами в элиминации его метаболитов (Т1/2 метаболитов возрастает у пациентов с нарушением функции почек и печени). После однократного в/в введения в дозе 0,1–0,4 мг/кг Т1/2 составляет 22–29 мин (увеличивается у пожилых пациентов и при гипотермии), плазменный Cl — 4,57 мл/мин/кг. Выводится почками (95%) преимущественно в виде метаболитов и менее 10% в неизмененном виде. Около 4% дозы выделяется с фекалиями. Повторное введение не вызывает тахифилаксии и не сопровождается кумуляцией миорелаксирующего эффекта или увеличением продолжительности действия.

В дозах, превышающих средние эффективные в 2–8 раз, не влияет на АД и ЧСС, не вызывает высвобождения гистамина и злокачественную гипертермию.

Гиперчувствительность, в т.ч. к другим бензилхинолиновым производным (в т.ч. атракурий, мивакурий).

При беременности и грудном вскармливании применение возможно только в случае, если ожидаемый эффект при применении превышает потенциальный вред для плода и ребенка. Адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, сведения о проникновении в грудное молоко отсутствуют.

В исследованиях на животных не выявлено эмбриотоксического и тератогенного действия субпаралитических (4 мг/кг п/к) и паралитических (0,5–1 мг/кг в/в) доз.

Категория действия на плод по FDA — B.

Аллергические реакции (включая анафилаксию), сыпь (0,1%), мышечная слабость, миопатия, брадикардия (0,4%), гипотензия (0,2%), приливы крови к лицу (0,2%), бронхоспазм (0,2%).

Химически нестабилен при разведении в лактатном растворе Рингера, несовместим со щелочными растворами, например с тиопенталом натрия. Эффект усиливают средства для ингаляционного наркоза (галотан, диэтиловый эфир, энфлуран, изофлуран), другие недеполяризующие миорелаксанты, антибиотики (аминогликозиды, полимиксины, спектиномицин, тетрациклины, линкомицин и клиндамицин); антиаритмические средства (пропранолол, лидокаин, прокаинамид, хинидин), диуретики (фуросемид, тиазиды), соли магния, литий, ганглиоблокаторы (гексаметоний и др.), местные анестетики. Ослабляет эффект предшествующее длительное применение фенитоина или карбамазепина. Предварительное введение суксаметония не влияет на длительность нервно-мышечного блока. Введение суксаметония с целью увеличения длительности нервно-мышечного блока, вызванного недеполяризующими миорелаксантами, может привести к длительной и сложной блокаде, которую бывает сложно устранить с помощью антихолинэстеразных средств. Несовместим с кеторолаком, триметамолом, пропофолом.

Симптомы: удлинение миорелаксации.

Лечение: поддержание адекватной вентиляции до восстановления адекватной нервно-мышечной проводимости; специфическая терапия: антихолинэстеразные средства (неостигмин 0,04–0,07 мг/кг) вводятся только после начала спонтанного восстановления одновременно с антихолинергическими средствами (атропином). Антагонисты (неостигмин и др.) не должны использоваться при полном нервно-мышечном блоке (для подтверждения восстановления рекомендуется периферическая нейростимуляция). Необходимо проведение ИВЛ до полного восстановления дыхания.