Блинатумомаб (МНН)

Фармакодинамика

Механизм действия

Блинатумомаб является биспецифическим активатором Т-клеток (BiTE^®) и представляет собой антитело-конструкт, селективно связывающееся с антигеном CD19, экспрессируемым на поверхности В-клеток, и антигеном CD3, экспрессируемым на поверхности Т-клеток. Он активирует эндогенные Т-клетки, соединяя CD3 в комплексе Т-клеточного рецептора (ТКР) с CD19 на доброкачественных и злокачественных В-клетках. Противоопухолевая активность блинатумомаба является поликлональной по природе и не зависит от молекул человеческого лейкоцитарного антигена на клетках-мишенях. Опосредованное блинатумомабом образование цитолитического синапса между Т-клеткой и опухолевой клеткой приводит к высвобождению протеолитических ферментов, разрушающих клетки-мишени как в стадии пролифирации, так и в стадии покоя. Блинатумомаб транзиторно активирует повышение экспрессии молекул клеточной адгезии, выработку цитолитических белков, высвобождение воспалительных цитокинов и пролиферацию Т-клеток и приводит к ликвидации клеток CD19+.

Фармакодинамические эффекты

У пациентов в исследованиях наблюдались стабильные иммунные фармакодинамические ответы. Во время непрерывной в/в инфузии в течение 4 нед фармакодинамический ответ характеризовался активацией и начальным перераспределением Т-клеток, быстрой элиминацией периферических В-клеток и транзиторным повышением цитокинов.

После начала инфузии блинатумомаба или увеличения дозы наблюдалось перераспределение периферических Т-клеток (т.е. адгезия Т-клеток к эндотелию и/или трансмиграция в ткани кровеносных сосудов). У большинства пациентов уровни Т-клеток первоначально снижались в течение 1–2 дней, а затем возвращались к исходным в течение 7–14 дней. У некоторых пациентов наблюдалось увеличение числа Т-клеток выше исходного уровня (экспансия Т-клеток).

У большинства пациентов уровни периферических В-клеток быстро снижались до неопределяемого уровня в ходе лечения при дозах ≥5 мкг/м²/день или ≥9 мкг/день. Восстановление числа периферических В-клеток в течение 2 нед перерыва между циклами лечения не наблюдалось. Неполное истощение В-клеток происходило при дозах 0,5 и 1,5 мкг/м²/день, а у нескольких неотвечающих — при более высоких дозах.

Было отмечено повышение концентраций ИЛ-6, ИЛ-10 и интерферона γ (ИФН-γ) при определении уровней цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ФНО-α и ИФН-γ. Транзиторное повышение цитокинов было отмечено в первые 2 дня после начала инфузии блинатумомаба. Повышенные уровни цитокинов возвращались к исходным в течение 24–48 ч во время инфузии. В последующих циклах лечения повышение цитокинов наблюдалось у меньшего количества пациентов с меньшей интенсивностью по сравнению с первоначальными 48 ч первого цикла лечения.

Иммуногенность

Иммуногенность блинатумомаба была оценена с помощью скринингового иммуноанализа методом определения электрохемилюминесценции для обнаружения связывающих его антител. Для пациентов с положительным результатом в скрининговом иммуноанализе сыворотки был выполнен биологический анализ in vitro для обнаружения нейтрализующих антител.

В клинических исследованиях у 0,9% (2 из 225) пациентов с рецидивирующим или рефрактерным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получавших блинатумомаб, обнаружен положительный результат на антитела к этому биспецифическому активатору; в обоих случаях антитела были нейтрализующими.

Образование антител к блинатумомабу может повлиять на его фармакокинетику. Связи между развитием антител и развитием нежелательных реакций отмечено не было.

Как и все терапевтические белки блинатумомаб обладает потенциальной иммуногенностью. В случае подозрения на образование нейтрализующих антител следует провести соответствующий анализ (исследование) для их выявления.

Обнаружение образования антител к блинатумомабу в значительной степени зависит от чувствительности и специфичности анализа. Кроме того, нескольких факторов, в т.ч. методика анализа, обращение с пробами, время отбора проб, сопутствующие ЛС и основное заболевание, могут влиять на частоту положительного ответа на антитела (включая нейтрализующие антитела). По этим причинам, сравнение частоты возникновения антител к блинатумомабу с частотой возникновения антител к другим ЛС может вводить в заблуждение.

Фармакокинетика

Фармакокинетика блинатумомаба у взрослых пациентов носит линейный характер в диапазоне доз от 5 до 90 мкг/м²/день (приблизительно эквивалентно от 9 до 162 мкг/день). После непрерывной в/в инфузии Css в сыворотке была достигнута в течение суток и оставалась стабильной со временем. Увеличение среднего значения Css было приблизительно пропорционально дозе в исследованном диапазоне доз. При клинических дозах 9 и 28 мкг/день для лечения рецидивирующего/рефрактерного OЛЛ, средняя Css (СО — стандартное отклонение) была 211 (258) и 621 (502) пг/мл соответственно.

Распределение

Расчетный средний Vd (СО) при непрерывной в/в инфузии блинатумомаба составил 4,52 (2,89) л.

Метаболизм

Метаболический путь блинатумомаба не изучался. Ожидается, что как и другие терапевтические белки, блинатумомаб будет деградировать на малые пептиды и аминокислоты посредством катаболических путей.

Выведение

Расчетный средний системный клиренс (СО) при непрерывной в/в инфузии у пациентов, получающих блинатумомаб в клинических исследованиях, составлял 2,92 (2,83) л/ч. Средний T1/2 (СО) составлял 2,11 (1,42) ч. При тестируемых клинических дозах незначительные количества блинатумомаба выводились из организма с мочой.

Взаимодействие

Результаты теста in vitro в гепатоцитах человека показывают, что блинатумомаб не влияет на активность изоферментов системы CYP450.

Транзиторное повышение цитокинов может повлиять на активность изоферментов CYP450. Исходя из физиологических моделей фармакокинетики, влияние транзиторного повышения цитокинов на активность изоферментов CYP450 составляет менее 30% и длится меньше одной недели; влияние на экспозиции чувствительных субстратов CYP450 меньше 2-кратного. Следовательно, опосредованное блинатумомабом повышение цитокинов, по-видимому, имеет низкий потенциал клинически значимого взаимодействия.

Особые группы пациентов

Дети. При применении у детей фармакокинетика блинатумомаба в диапазоне доз от 5 до 30 мкг/м²/день носит линейный характер. При применении в рекомендованных дозах средняя Css (СО) составляла 162 (179) и 533 (392) пг/мл при применении в дозах 5 и 15 мкг/м²/день соответственно. Расчетный средний Vd (СО), клиренс (СО) и T1/2 (СО) составляли 3,91 (3,36) л/м², 1,88 (1,9) л/ч/м² и 2,19 (1,53) ч соответственно.

Масса, площадь поверхности тела, пол и возраст. Чтобы оценить влияние демографии на фармакокинетику блинатумомаба, был проведен фармакокинетический анализ в популяциях. Результаты показывают, что возраст (от 7 мес до 80 лет), пол, масса тела (от 7,5 до 149 кг) и площадь поверхности тела (от 0,37 до 2,7 м²) не влияют на фармакокинетику блинатумомаба.

Почечная недостаточность. Формальные исследования фармакокинетики блинатумомаба у пациентов с почечной недостаточностью не проводились.

Анализы фармакокинетики показали приблизительно 2-кратное различие в средних значениях клиренса блинатумомаба у пациентов с умеренной почечной дисфункцией и нормальной функцией почек. Поскольку была выявлена высокая вариабельность между пациентами (коэффициент вариации до 95,6%), а значения клиренса у пациентов с почечной недостаточностью были в основном в пределах, наблюдаемых у пациентов с нормальной функцией почек, клинически значимое влияние функции почек на клинические исходы не ожидается.

Гиперчувствительность к блинатумомабу; тяжелая степень почечной недостаточности; тяжелая степень печеночной недостаточности; беременность; период грудного вскармливания.

Безопасность и эффективность блинатумомаба у беременных женщин не установлены. В исследовании эмбриофетальной токсичности, проведенном на мышах с использованием мышиной суррогатной молекулы, никаких признаков материнской токсичности, эмбриотоксичности или тератогенности обнаружено не было. У беременных мышей наблюдалось ожидаемое истощение В- и Т-клеток, но гематологические эффекты на плод не оценивались.

Эксперименты на животных не всегда позволяют экстраполировать данные на человека. Поэтому неизвестно, может ли блинатумомаб повредить плоду при введении беременной женщине. Применение блинатумомаба при беременности противопоказано.

Неизвестно, выводится ли блинатумомаб в материнское молоко. Вследствие потенциальной способности блинатумомаба вызывать нежелательные явления у младенцев его применение в период грудного вскармливания противопоказано.

Исследований для оценки воздействия блинатумомаба на фертильность не проводилось. Никакого воздействия на репродуктивные органы самцов или самок мыши в 13-недельном исследовании токсичности с мышиной суррогатной молекулой обнаружено не было.

Наиболее серьезные нежелательные реакции (НР), которые могут возникать во время лечения блинатумомабом включают неврологические явления, инфекции, синдром высвобождения цитокинов, синдром лизиса опухоли (СЛО) и нейтропению/фебрильную нейтропению.

Наиболее распространенными НР (возникающими у>20% пациентов по результатам анализа объединенных данных клинических исследований (n=475) были гипертермия, головная боль, утомляемость, тошнота, тремор, гипокалиемия, диарея и озноб.

НР представлены ниже по классам систем органов по MedDRA и категориям частоты. Категории частоты были определены по общему коэффициенту частоты, зарегистрированному для каждой НР в объединенных данных клинических исследований (n=475). В каждом классе систем органов нежелательные реакции представлены в порядке убывания серьезности: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); редко (≥1/1000, <1/100).

Инфекционные и паразитарные заболевания: очень часто — бактериальные инфекции^1,2, грибковые инфекции^1,2, вирусные инфекции^1,2, инфекции других патогенов²; часто — сепсис, пневмония.

Со стороны крови и лимфатической системы: очень часто — фебрильная нейтропения, анемия, нейтропения, тромбоцитопения, лейкопения; часто — лейкоцитоз, лимфопения; редко — гемофагоцитарный гистиоцитоз.

Со стороны иммунной системы: очень часто — синдром высвобождения цитокинов¹; часто — цитокиновая буря, гиперчувствительность.

Со стороны обмена веществ и питания: очень часто — гипокалиемия, гипомагниемия, гипергликемия, снижение аппетита; часто — гипофосфатемия, гипоальбуминемия, синдром лизиса опухоли.

Со стороны психики: очень часто — бессонница; часто — спутанность сознания¹, дезориентация.

Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль, тремор¹, головокружение; часто — энцефалопатия¹, афазия, парестезия, судорога, когнитивное расстройство, расстройства речи, ухудшение памяти.

Со стороны сердца: часто — тахикардия.

Со стороны сосудов: очень часто — понижение АД; редко — синдром повышенной проницаемости капилляров.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто — кашель.

Со стороны ЖКТ: очень часто — тошнота, запор, диарея, боль в животе, рвота.

Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто — сыпь.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: очень часто — боль в спине, боль в конечности, артралгия, боль в костях.

Общие расстройства и реакции в месте введения: очень часто — гипертермия, периферический отек, озноб, утомляемость, боль в груди; часто — отек.

Лабораторные показатели: очень часто — повышение массы тела, повышение концентрации ферментов печени¹ (включая АЛТ и АСТ); часто — снижение уровня Ig, повышение билирубина крови, повышение концентрации ГГТ.

Травмы, отравления и осложнения процедур: очень часто — инфузионные реакции (и сязанные с ними симптомы, включая хрипы, гиперемию, отек лица, одышку, понижение и повышение АД.

¹Дополнительная информация приведена ниже в разделе Описание отдельных НР.

²Группа терминов высокого уровня по MedDRA (MedDRA версии 16.1)

Описание отдельных НР

Неврологические явления. Примерно у 50% пациентов сообщалось о развитии одной или нескольких неврологических НР (включая психические расстройства), в первую очередь с вовлечением ЦНС. Серьезные неврологические НР наблюдались у менее 20% пациентов, из которых наиболее распространенным были энцефалопатия, тремор и спутанность сознания. Сообщалось об энцефалопатии с летальным исходом, однако большинство неврологических явлений (>90%) были клинически обратимыми. Медиана времени до начала неврологического явления составила 9 дней (клинический контроль неврологических явлений — см. «Меры предосторожности»).

Инфекции. У пациентов, получавших блинатумомаб, были зарегистрированы жизнеугрожающие или смертельные вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. Кроме того, наблюдались случаи реактивации вирусной инфекции (например вирусы Джона Каннингема и полиомы). У пациентов с функциональным статусом по шкале ECOG ≥2 баллов при оценке наблюдались серьезные инфекции с более высокой частотой по сравнению с пациентами со статусом ECOG <2 баллов.

Синдром высвобождения цитокинов (СВЦ). Серьезные реакции СВЦ были зарегистрированы у <2% пациентов с медианой времени до начала 2 дня (клинический контроль СВЦ — см. «Меры предосторожности»).

Повышение концентраций ферментов печени. Приблизительно у 30% пациентов зарегистрировано повышение концентраций ферментов печени. У менее 2% пациентов наблюдались серьезные НР, такие как повышение AЛT, ACT и билирубина в крови. Медиана времени до начала первого явления была 3 дня от начала лечения блинатумомабом и не требовала приостановления или прекращения лечения. НР со стороны печени, как правило, были короткими по продолжительности и быстро разрешались, часто при продолжении непрерывной инфузии блинатумомаба.

Дети

Опыт применения у детей ограничен. Блинатумомаб оценивался у детей с рецидивирующим или рефрактерным OЛЛ из клеток — предшественников В-клеток в исследовании I/II фазы с эскалацией/оценкой дозы. Зарегистрирован случай сердечной недостаточности со смертельным исходом при жизнеугрожающем СВЦ и синдроме лизиса опухоли (CЛO) при применении дозы, рекомендованной взрослым пациентам.

ОЛЛ у детей. Нежелательные реакции у детей, получающих блинатумомаб, были схожи с наблюдаемыми у взрослых пациентов. НР, наблюдаемые чаще в детской популяции в сравнении с взрослой популяцией, представлены ниже.

Инфекционные и паразитарные заболевания: ринит.

Со стороны обмена веществ и питания: гипофосфатемия, гипокальциемия.

Со стороны ССС: гипертония.

Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения: носовое кровотечение.

Лабораторные показатели: повышение концентрации ЛДГ в крови.

Пожилые

В целом, профили безопасности у пациентов пожилого возраста (≥65 лет) и пациентов младше 65 лет, получавших блинатумомаб, были сопоставимыми. Однако пожилые пациенты могут быть более подвержены серьезным неврологическим явлениям, таким как когнитивное расстройство, энцефалопатия и спутанность сознания.

Опыт пострегистрационного применения

У пациентов, получающих блинатумомаб, отмечались жизнеугрожающие и смертельные НР.

Формальных исследований взаимодействия блинатумомаба не проводилось. Влияния на активность изоферментов CYP450 не ожидается (см. «Фармакология»).

Зарегистрированы случаи передозировок, включая одного пациента, который получил 133-кратную рекомендуемую терапевтическую дозу блинатумомаба, введенную в течение короткого промежутка времени.

Симптомы: передозировка вызывала НР, согласующиеся с реакциями, наблюдаемыми при рекомендуемой терапевтической дозе, которые включают гипертермию, тремор и головную боль.

Лечение: инфузия должна быть временно приостановлена, и пациент должен находиться под наблюдением (см. «Меры предосторожности»). После разрешения симптомов рассматривают вопрос о повторном начале введения блинатумомаба в правильной терапевтической дозе.