Бримонидин + Тимолол (МНН)

Фармакодинамика

Комбинированное ЛС, включающее 2 активных вещества: бримонидин — адреномиметик, оказывающий стимулирующее действие на альфа₂-адренорецепторы, и тимолол — блокатор бета-адренорецепторов. Оба активных вещества снижают ВГД за счет сочетанного действия, приводя к значительно более выраженному гипотензивному эффекту по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности.

Бримонидин — агонист альфа-адренергических рецепторов, причем он обладает в 1000 раз большей селективностью в отношении альфа₂-адренорецепторов по сравнению с альфа₁-адренорецепторами. Селективность выражается в отсутствии мидриаза и вазоконстрикции сосудов микроциркуляторного русла. Гипотензивное действие бримонидина обеспечивается за счет снижения образования внутриглазной жидкости и повышения ее оттока по увеосклеральному пути.

Тимолол — неселективный бета-адреноблокатор, не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Тимолол снижает ВГД за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости. Точный механизм действия не установлен, возможно он связан с угнетением синтеза цАМФ и вызывается эндогенной стимуляцией бета-адренергических рецепторов.

Фармакокинетика

Средние значения С _mах бримонидина и тимолола в плазме крови после применения комбинации бримонидин + тимолол составляли 0,0327 и 0,406 нг/мл соответственно.

Бримонидин

При инстилляции 0,2% раствора в виде глазных капель концентрация бримонидина в плазме крови очень низкая. Бримонидин в незначительной степени подвергается метаболизму в тканях глаза, связь с белками плазмы крови составляет около 29%. T1/2 бримонидина после местного применения в среднем — около 3 ч. Основная часть бримонидина (около 74% всосавшейся в системный кровоток дозы) выводится почками в виде метаболитов в течение 5 дней, неизмененный препарат в моче не обнаружен. В исследованиях in vitro на клетках печени животных и человека показано, что альдегидоксидаза и цитохром Р450 в значительной мере включены в процесс метаболизма. Следовательно, системное выведение определяется в первую очередь метаболизмом бримонидина в печени.

Тимолол

80% тимолола, применяемого в виде глазных капель, попадает в системный кровоток путем абсорбции через сосуды конъюнктивы, слизистой оболочки носа и слезного тракта. После инсталляции глазных капель Cmax тимолола в водянистой влаге глаза достигается через 1–2 ч. T1/2 тимолола в плазме крови составляет около 7 ч. Тимолол незначительно связывается с белками плазмы крови. Тимолол частично подвергается метаболизму в печени; выводится активное вещество и его метаболиты почками.

Повышенная чувствительность; повышенная реактивность дыхательных путей, включая бронхиальную астму и эпизоды бронхообструкции, в т.ч. в анамнезе, тяжелую хроническую обструктивную болезнь легких; синусовая брадикардия, AV блокада II–III степени без имплантированного искусственного водителя ритма сердца, сердечная недостаточность, кардиогенный шок; сопутствующая терапия ингибиторами МАО, антидепрессантами — трициклическими и тетрациклическими (в т.ч. миансерином); период кормления грудью; возраст до 18 лет.

Контролируемых исследований по изучению применения комбинации бримонидин + тимолол у беременных женщин не проводилось.

Бримонидин

Нет данных о применении бримонидина у беременных женщин. В исследованиях на животных продемонстрирована репродуктивная токсичность при высоких дозах бримонидина, обладающих токсическими эффектами для матери. Степень риска для человека не установлена.

Тимолол

В исследованиях на животных установлена репродуктивная токсичность при применении доз тимолола, значительно превышающих рекомендуемые для применения в клинической практике. В эпидемиологических исследованиях не выявлено врожденных пороков развития плода, но известен риск задержки внутриутробного развития плода при пероральном приеме ЛС группы бета-адреноблокаторов. Кроме этого, характерные для группы бета-адреноблокаторов симптомы (брадикардия, снижение АД, респираторная одышка и гипогликемия) наблюдались у новорожденных в тех случаях, когда бета-адреноблокаторы применялись матерью вплоть до родоразрешения.

В связи с этим в случае, если комбинация бримонидин + тимолол назначается при беременности вплоть до момента родов, необходим врачебный контроль за состоянием новорожденного в течение первых дней жизни.

Комбинация бримонидин + тимолол может применяться при беременности только в случае особой необходимости.

В период лактации

В доклинических исследованиях установлено, что бримонидин и тимолол выделяются с грудным молоком. Грудное вскармливание на период лечения следует прекратить.

RxList.com

Тимолол был обнаружен в грудном молоке женщин после перорального приема и применения в виде глазных капель. Неизвестно, экскретируется ли бримонидин в женское грудное молоко, хотя в исследованиях было показано, что он экскретируется в грудное молоко у животных. Из-за потенциальной возможности развития у грудных детей тяжелых побочных реакций, связанных с применением комбинации бримонидин + тимолол кормящими женщинами, необходимо или прекратить грудное вскармливание, или отказаться от применения комбинации, принимая во внимание значение лекарства для матери.

Наиболее частыми побочными эффектами были гиперемия конъюнктивы глаза (около 15% больных) и ощущение жжения слизистой оболочки глаза (примерно 11% больных). В большинстве случаев выраженность указанных симптомов была слабой, отмена терапии потребовалась лишь в 3,4 и 0,5% случаях соответственно.

В ходе клинических исследований комбинации бримонидин + тимолол сообщалось о следующих побочных эффектах, с учетом частоты встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); редко (>1/1000, <1/100); очень редко (<1/10000).

Со стороны органа зрения: очень часто — гиперемия конъюнктивы глаза, ощущение жжения; часто — острая жгучая или колющая боль, аллергический конъюнктивит, эрозия роговицы, поверхностный кератит, зуд кожи век, фолликулез конъюнктивы, нарушение зрения, блефарит, эпифора, сухость слизистой оболочки глаза, выделения из глаза, боль, раздражение слизистой оболочки глаза, ощущение инородного тела; нечасто — снижение остроты зрения, отек конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит, аллергический блефарит, конъюнктивит, плавающие преципитаты в стекловидном теле, астенопия, фотофобия, гипертрофия папиллярных мышц глаза, болезненность век, бледность конъюнктивы, отек роговицы, инфильтраты роговицы, разрыв стекловидного тела.

Психические расстройства: часто — депрессия.

Со стороны нервной системы: часто — сонливость, головная боль; нечасто — головокружение, синкопе.

Со стороны ССС: часто — повышение АД; нечасто — застойная сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения.

Со стороны дыхательной системы: нечасто — ринит, сухость слизистой оболочки носа.

Со стороны пищеварительной системы: часто — сухость слизистой оболочки полости рта; нечасто — извращение вкуса.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — отек век, зуд кожи век, покраснение кожи век; нечасто — аллергический контактный дерматит.

Прочие нарушения: часто — астенические состояния.

Лабораторные показатели: часто — повышение активности ферментов печени.

Следующие побочные эффекты сообщались дополнительно с момента появления комбинации бримонидин + тимолол на рынке:

Со стороны CCC: частота неизвестна — аритмия, брадикардия, тахикардия, снижение АД.

Побочные эффекты, которые наблюдались при применении одного из действующих веществ, возможность возникновения которых не исключена при применении комбинации бримонидин + тимолол:

Бримонидин

Со стороны органа зрения: иридоциклит, миоз.

Психические расстройства: бессонница.

Со стороны органов дыхания: воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, одышка.

Со стороны пищеварительной системы: извращение вкуса, диспепсия.

Прочие: системные аллергические реакции.

Тимолол

Со стороны органа зрения: снижение чувствительности роговицы, диплопия, птоз, разрыв сосудистой оболочки (после фильтрационного хирургического лечения), изменения рефракции (вследствие отмены миотической терапии в некоторых случаях).

Психические расстройства: бессонница, кошмарные сновидения, снижение либидо.

Со стороны нервной системы: потеря памяти, ухудшение симптомов миастении gravis, парестезия, церебральная ишемия.

Со стороны органа слуха: шум в ушах.

Со стороны ССС: полная поперечная блокада сердца, остановка сердца.

Сосудистые нарушения: нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, похолодание конечностей.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм (преимущественно у больных с бронхообструктивными заболеваниями в анамнезе), одышка, кашель, дыхательная недостаточность.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, диарея, диспепсия.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: алопеция, псориазоподобная сыпь или обострение псориаза.

Со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной и костной ткани: системная красная волчанка.

Прочие: периферические отеки, болезнь Пейрони, боль в грудной клетке.

RxList.com

Опыт клинических исследований

Поскольку клинические исследования проводятся с различным набором условий, частота встречаемости побочных реакций, наблюдаемых в этих исследованиях, не может непосредственно сравниваться с частотой в других клинических испытаниях и прогнозировать возникновение побочных эффектов в клинической практике.

Комбинация бримонидин + тимолол

В клинических исследованиях комбинации бримонидин + тимолол длительностью 12 мес наиболее частыми реакциями, ассоциированными с применением комбинации и выявленными примерно у 5–15% пациентов, были аллергический конъюнктивит, фолликулез конъюнктивы, гиперемия конъюнктивы, зуд в глазу, ощущение жжения и покалывания в глазу.

Побочные реакции, которые были отмечены примерно у 1–5% пациентов: астения, блефарит, эрозия роговицы, депрессия, ретенционное слезотечение, выделения из глаза, сухость слизистой оболочки глаза, раздражение глаза, боль, отек век, эритема век, зуд век, ощущение инородного тела в глазу, головная боль, повышение АД, сухость в полости рта, сонливость, поверхностный точечный кератит, нарушение зрения.

Другие побочные реакции, которые были зарегистрированы с отдельными компонентами, перечислены ниже.

Бримонидина тартрат (0,1–0,2%)

Извращение вкуса, аллергические реакции, блефароконъюнктивит, затуманенное зрение, бронхит, катаракта, бледность конъюнктивы, отек конъюнктивы, кровоизлияние в конъюнктиву, конъюнктивит, кашель, головокружение, диспепсия, одышка, усталость, гриппоподобный синдром, фолликулярный конъюнктивит, желудочно-кишечные расстройства, гиперхолестеринемия, гипотензия, инфекции (в первую очередь простудные заболевания и инфекции дыхательных путей), ячмень, инсомния, кератит, корочки на веках, заболевания век, мышечная боль, сухость в полости носа, глазные аллергические реакции, фарингит, светобоязнь, сыпь, ринит, синусит, поверхностный точечный кератит, слезотечение, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, дефект поля зрения, отслойка стекловидного тела, заболевания стекловидного тела, плавающие преципитаты в стекловидном теле, снижение остроты зрения.

Тимолол (применение в виде глазных капель)

Организм в целом: боль в груди.

Со стороны CCC: аритмия, брадикардия, остановка сердца, сердечная недостаточность, ишемия головного мозга, церебральные сосудистые нарушения, перемежающаяся хромота, холодность рук и ног, отеки, блокада сердца, пальпитация, отек легких, синдром Рейно, обморок и усугубление стенокардии.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, диарея, тошнота.

Со стороны иммунной системы: системная красная волчанка.

Со стороны нервной системы/психики: увеличение признаков и симптомов миастении gravis, инсомния, ночные кошмары, парестезия, поведенческие изменения и психические расстройства, включая спутанность сознания, галлюцинации, беспокойство, дезориентацию, нервозность и потерю памяти.

Со стороны кожи: алопеция, псориазоподобная сыпь или обострение псориаза.

Гиперчувствительность: признаки и симптомы системных аллергических реакций, включая анафилактический шок, ангионевротический отек, крапивницу и генерализованную и локализованную сыпь.

Со стороны респираторной системы: бронхоспазм (преимущественно у пациентов с ранее существовавшими бронхоспастическими заболеваниями) (см. «Противопоказания»), одышка, заложенность носа, дыхательная недостаточность, инфекции верхних дыхательных путей.

Со стороны эндокринной системы: маскировка симптомов гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом (см. «Меры предосторожности»).

Со стороны органов чувств: диплопия, повреждение хориоидальной оболочки глаза после фильтрационной хирургии, цистоидный макулярный отек, снижение чувствительности роговицы, псевдопемфигоид, птоз, рефракционные изменения, звон в ушах.

Со стороны мочеполовой системы: снижение либидо, импотенция, болезнь Пейрони, ретроперитонеальный фиброз.

Постмаркетинговый опыт

Следующие реакции были выявлены в клинической практике в период постмаркетингового использования бримонидина тартрата или тимолола в виде офтальмологических растворов или в виде их комбинации.

Поскольку сообщения об этих реакциях поступают добровольно от популяции неопределенного размера, не представляется возможным достоверно оценить их частоту. Реакции, выбранные вследствие их серьезности, частоты или возможной причинно-следственной связи с применением офтальмологических растворов бримонидина тартрата или тимолола или сочетания этих факторов, включают следующие: эритема век, распространяющаяся на щеки или лоб, гиперчувствительность, ирит, сухой кератоконъюнктивит, миоз, тошнота, кожные реакции (включая эритему, сыпь и вазодилатацию), тахикардия.

У детей раннего возраста были зарегистрированы апноэ, брадикардия, кома, гипотермия, гипотония, вялость, бледность, угнетение дыхания и сонливость.

Пероральный тимолол/пероральные бета-адреноблокаторы

Следующие дополнительные побочные реакции были отмечены в клиническом опыте при пероральном приеме тимолола малеата или других пероральных бета-адреноблокаторов и могут быть рассмотрены как потенциально возможные эффекты применения офтальмологических растворов тимолола малеата.

Аллергические реакции: эритематозная сыпь, лихорадка в сочетании с воспалением и болью в горле, ларингоспазм с дыхательной недостаточностью.

Организм в целом: снижение толерантности к физической нагрузке, боль в конечностях, снижение веса.

Со стороны CCC: вазодилатация, усугубление артериальной недостаточности.

Со стороны пищеварительной системы: желудочно-кишечная боль, гепатомегалия, ишемический колит, тромбоз мезентериальных сосудов, рвота.

Со стороны системы крови: агранулоцитоз, нетромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопеническая пурпура.

Со стороны эндокринной системы: гипергликемия, гипогликемия.

Со стороны кожи: повышенная пигментация, зуд, раздражение, потливость.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия.

Со стороны нервной системы/психики: острый обратимый синдром, характеризующийся дезориентацией во времени и пространстве, снижение работоспособности, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность, локальная слабость, обратимая психическая депрессия прогрессирующая до кататонии, слегка пониженная чувствительность, вертиго.

Со стороны респираторной системы: бронхиальная обструкция, хрипы.

Со стороны мочеполовой системы: затрудненное мочеиспускание.

Специальных исследований по изучению лекарственного взаимодействия комбинации бримонидин + тимолол не проводилось. Тем не менее, следует учитывать возможность усиления эффекта ЛС, угнетающих ЦНС (алкоголь, барбитураты, производные опия, седативные средства, общие анестетики) при одновременном применении с комбинацией бримонидин + тимолол.

Тимолол может усугублять компенсаторную тахикардию и повышать риск выраженного снижения АД при применении с общими анестетиками. Необходимо предупредить врача-анестезиолога о применении комбинации бримонидин + тимолол перед предстоящей операцией.

При одновременном применении тимолола и эпинефрина возможно развитие мидриаза.

Бета-адреноблокаторы могут усиливать гипогликемический эффект гипогликемических препаратов. Они также могут маскировать гипогликемию.

Гипертензивная реакция на внезапную отмену клонидина может усилиться на фоне применения бета-адреноблокатора.

Усиление гипотензивного эффекта (например снижение ЧСС) при применении тимолола совместно с хинидином возможно, вследствие того, что хинидин замедляет метаболизм тимолола посредством изофермента CYP2D6 цитохрома Р450.

Совместное применение бета-адреноблокаторов с лекарственными препаратами для общей анестезии может скрывать компенсаторную тахикардию и повышать риск выраженного снижения АД, поэтому врача-анестезиолога необходимо предупредить о применении пациентом комбинации бримонидин + тимолол.

Циметидин, гидралазин, этанол могут повышать концентрацию тимолола в плазме крови.

Необходимо с осторожностью применять лекарственные препараты, которые оказывают влияние на метаболизм и усвоение циркулирующих катехоламинов, например хлопромазин, метилфенидат, резерпин.

Сопутствующий прием ингибиторов МАО противопоказан. Больным, получавшим ингибиторы МАО, лечение комбинацией бримонидин + тимолол может быть назначено через 14 дней после отмены ингибитора МАО.

Сообщалось о потенцировании эффектов совместного применения глазных капель, содержащих тимолол, и принимаемых внутрь БКК, гуанетидина или бета-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов или парасимпатомиметиков, что проявлялось выраженным снижением АД и/или выраженной брадикардией. После применения бримонидина в очень редких случаях (<1/10000) сообщалось о снижении АД. В связи с этим необходимо с осторожностью применять комбинацию бримонидин + тимолол с препаратами, обладающими системным гипотензивным действием.

Бримонидин

Передозировка при местном применении: потеря сознания, снижение АД, брадикардия, гипотермия, цианоз и апноэ.

Передозировка при случайном приеме внутрь: при случайном приеме внутрь бримонидина клинические проявления включали угнетение ЦНС, кратковременную спутанность сознания, потерю сознания или кому, снижение АД, брадикардию, гипотермию и апноэ, что повлекло за собой необходимость срочной госпитализации в отделение неотложной терапии, в отдельных случаях проводилась интубация трахеи. Сообщалось о полном восстановлении функций во всех заявленных случаях в период от 6 до 24 ч. При передозировке, вызванной препаратами группы альфа₂-адреномиметиков, сообщалось о следующих симптомах: снижение АД, астения, рвота, сонливость, седативный эффект, брадикардия, аритмии, миоз, апноэ, гипотермия, угнетение дыхания, судороги.

Тимолол

Симптомы общей передозировки тимолола: брадикардия, снижение АД, бронхоспазм, головная боль, головокружение, остановка сердца. В клиническом исследовании показано, что тимолол не выводится при гемодиализе полностью.

Лечение: если передозировка диагностирована, проводится симптоматическая терапия.