Трандолаприл (МНН)

Ингибирует АПФ и угнетает образование ангиотензина II, оказывающего сосудосуживающее действие. Уменьшает ОПСС, системное АД и постнагрузку на миокард, способствует уменьшению гипертрофии сосудов (аорта, мезентериальные и бедренные артерии). Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждает развитие гипертрофии миокарда и дилатации левого желудочка или способствует их регрессу (кардиопротективное действие). Повышает уровень фосфокреатинина в реперфузионных ишемизированных зонах миокарда. Подавляет синтез альдостерона в надпочечниках, стабилизирует брадикинин в тканях и крови (уменьшается его деградация до неактивных пептидов), повышает активность калликреин-кининовой системы, увеличивает высвобождение биологически активных веществ (ПГЕ₂ и ПГI₂, эндотелиальный релаксирующий фактор, предсердный натрийуретический фактор), оказывающих натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшающих почечный кровоток. Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина−1, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Максимальное ингибирование АПФ в плазме регистрируется через 2–4 ч, а через 24 ч активность фермента остается ниже исходной на 80%. Гипотензивное действие развивается примерно через 1 ч после приема, достигает максимума через 8–12 ч, продолжается до 24–36 ч. После прекращения терапии активность АПФ в крови, легких, сердце и почках нормализуется в течение 1 нед, в то время как в стенке артерий она длительное время остается пониженной. Высокая эффективность объясняется образованием диацидного метаболита (трандолаприлат), который в 2200 раз активнее трандолаприла. У больных постинфарктной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 35% или менее) после применения дозы 4 мг/сут в течение 24–50 мес отмечено уменьшение общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 22 и 25%, риска развития тяжелой сердечной недостаточности на 29% и внезапной смерти на 24%. Согласно расчетам ожидаемая продолжительность жизни у этой категории больных увеличивается в среднем на 15 мес (27%). Однако достоверное улучшение выживаемости после инфаркта миокарда зарегистрировано только у больных с исходным АД более 125/90 мм рт.ст.

В опытах на мышах и крысах при использовании доз до 25 мг/кг/сут и до 8 мг/кг/сут соответственно признаков канцерогенности не обнаружено. Не обладает мутагенными и генотоксическими свойствами. В дозах до 100 мг/кг/сут (в 1250 раз превышают МРДЧ) не оказывает неблагоприятного действия на фертильную функцию у крыс. При использовании у кроликов доз 0,8 мг/кг/сут, у крыс — 1000 мг/кг/сут и у обезьян — 25 мг/кг/сут (в 10, 1250 и 312 раз превышают МРДЧ соответственно) не было выявлено тератогенного действия. Однако следует учитывать, что назначение других ингибиторов АПФ во время беременности может явиться причиной увеличения фетальной и неонатальной смертности, а введение во II и III триместрах беременности сопровождается уменьшением массы плаценты, задержкой окостенения скелета, развитием маловодия (вследствие понижения функции почек), анурии, почечной недостаточности у плода, вплоть до летального исхода, гипоплазии легочной ткани, контрактур конечностей и краниофасциальных деформаций, незаращением Боталлова протока и токсическим влиянием на организм матери.

После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Абсолютная биодоступность составляет 10% для трандолаприла и около 40–60% для трандолаприлата. C_mах трандолаприла достигается через 1 ч, трандолаприлата — через 4–10 ч. Связывается с белками плазмы на 80% (трандолаприл) и 94% (трандолаприлат). Подвергается гидролизу (деэстерификации) в слизистой оболочке ЖКТ и печени с образованием активного трандолаприлата, обладающего выраженной липофильностью, обусловливающей уменьшение активности АПФ не только в крови, но и в легких, почках и особенно в сердце и надпочечниках. Концентрация в плазме быстро понижается, Т1/2 составляет 0,7–1,3 ч. Выводится трандолаприлат в 2 или 3 фазы: T_{1/2альфа} составляет 3,3–4,5 ч, T_1/2бета — 16–24 ч. Терминальный T1/2 трандолаприлата превышает 100 ч (вероятно, отражает элиминацию после диссоциации из комплекса с мембранными АПФ). Выводится из организма с желчью (2/3) и мочой (1/3). На фоне почечной недостаточности необходима коррекция режима дозирования: при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин и на фоне проводимого гемодиализа начальную и поддерживающую дозу уменьшают в 2 раза. При тяжелом поражении печени концентрации трандолаприла в плазме примерно в 10 раз превышают таковые у здоровых людей. Фармакокинетические параметры не зависят от возраста пациента.

Гиперчувствительность, наличие в анамнезе ангионевротического отека при использовании ингибиторов АПФ, беременность, кормление грудью.

Противопоказано при беременности.

Категория действия на плод по FDA — D.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): резкое понижение АД (особенно у пациентов с нарушением водно-солевого обмена, при лечении диуретиками), боль в грудной клетке, сердцебиение, бради- или тахикардия, аритмия, стенокардия, инфаркт миокарда, понижение уровня гемоглобина, гематокрита, лейко- и/или нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия (в отдельных случаях — гемолитическая), эозинофилия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, обморок, депрессия, нарушение сна и/или равновесия, церебральный инсульт, парестезия, потеря вкусовых ощущений, нарушение зрения, судороги.

Со стороны органов ЖКТ: глоссит, сухость во рту, диспепсия, рвота, диарея или запор, боль в животе, нарушение функции печени (холестатическая желтуха, фульминантный некроз печени со смертельным исходом), гепатит, панкреатит, кишечная непроходимость.

Со стороны кожных покровов: кожные аллергические реакции, псориатические изменения кожи, сыпь, буллезный пемфигус, фотосенсибилизация, алопеция.

Со стороны мочеполовой системы: нарушение функции почек (острая почечная недостаточность, протеинурия), отеки, ослабление либидо, импотенция.

Со стороны респираторной системы: сухой кашель, диспноэ, бронхоспазм, бронхит, синусит, ринит, инфекции верхних и нижних дыхательных путей.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия, артралгия, артрит, судороги.

Прочие: развитие инфекций, ангионевротический отек, гиперкалиемия, гипонатриемия, уратемия, гиперпротеинемия, повышение концентрации креатинина, билирубина и печеночных ферментов в сыворотке крови.

Эффект усиливают (аддитивное действие) др. гипотензивные средства, включая бета-адреноблокаторы, в т.ч. при значительном системном всасывании из офтальмологических лекарственных форм, диуретические средства, алкоголь; ослабляют — эстрогены, НПВС, симпатомиметики, средства, активирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид, триамтерен и др.), циклоспорин, калиевые добавки, заменители соли и др. калийсодержащие средства — увеличивают риск гиперкалиемии. Миелодепрессанты повышают вероятность возникновения летальной нейтропении и/или агранулоцитоза; аллопуринол и прокаинамид — нейтропении. Антациды усиливают абсорбцию. Потенцирует угнетающее действие алкоголя на ЦНС, уменьшает признаки гиперальдостеронизма и гипокалиемию, вызванную диуретиками, повышает токсическое действие (увеличивает концентрацию) лития.

Симптомы: острая артериальная гипотензия, ангионевротический отек.

Лечение: уменьшение дозы или полная отмена препарата; промывание желудка, перевод больного в горизонтальное положение, проведение мероприятий по увеличению ОЦК (введение физиологического раствора, переливание др. кровезамещающих жидкостей), симптоматическая терапия: эпинефрин (п/к или в/в), антигистаминные средства, гидрокортизон (в/в).