Эзомепразол (МНН)

Фармакодинамика

Снижает секрецию соляной кислоты в желудке за счет специфических целевых механизмов действия. Является специфическим ингибитором протонного насоса в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. S-изомер и R-изомер омепразола обладают сходной фармакодинамической активностью.

Локализация и механизм действия

Эзомепразол является слабым основанием, он концентрируется и переходит в активную форму в сильнокислой среде секреторных канальцев париетальных клеток, где ингибирует протонный насос — фермент H⁺/K⁺-АТФазу. Эзомепразол ингибирует как базальную, так и стимулированную желудочную секрецию.

Влияние на секрецию кислоты в желудке

После приема эзомепразола внутрь в дозе 20 или 40 мг терапевтический эффект развивается в течение 1 ч. При ежедневном приеме в течение 5 дней по 20 мг 1 раз в сутки среднее максимальное выделение соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% при измерении через 6–7 ч после приема дозы на 5-й день лечения.

У пациентов с симптоматической ГЭРБ через 5 дней ежедневного приема эзомепразола внутрь в дозе 20 или 40 мг pH в желудке поддерживалось на уровне>4 в течение в среднем 13 и 17 ч в сутки соответственно. При применении эзомепразола в дозе 20 мг/сут поддержание pH в желудке на уровне>4 в течение 8, 12 и 16 ч достигалось у 76, 54 и 24% пациентов соответственно. При применении эзомепразола в дозе 40 мг/сут это соотношение составляло 97, 92 и 56% соответственно.

На фоне в/в введения 80 мг эзомепразола в течение 30 мин с последующей продленной в/в инфузией в дозе 8 мг/ч в течение 23,5 ч значение желудочного pH было>4 в течение в среднем 21 ч и>6 — в течение 11–13 ч.

Отмечается корреляция между концентрацией эзомепразола в плазме крови и ингибированием секреции соляной кислоты (для оценки концентрации использовали параметр AUC).

Терапевтический эффект снижения кислотности

При применении эзомепразола в дозе 40 мг/сут излечение рефлюксного эзофагита наступает приблизительно у 78% пациентов через 4 нед лечения и у 93% — через 8 нед лечения.

Лечение эзомепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение 1 нед приводило к успешной эрадикации H. pylori приблизительно у 90% пациентов.

Пациентам с неосложненной язвой двенадцатиперстной кишки после недельного курса эрадикационного лечения не требуется последующая монотерапия антисекреторными средствами для эффективного лечения язвы и устранения симптомов.

Эффективность применения эзомепразола при кровотечении из пептической язвы была показана в исследовании у пациентов с кровотечением, подтвержденным эндоскопически.

Другие эффекты снижения кислотности

Во время лечения антисекреторными средствами содержание гастрина в плазме крови повышается в результате снижения секреции кислоты. Вследствие снижения кислотности желудочного сока также увеличивается уровень хромогранина A (CgA). Повышение концентрации CgA может оказывать влияние на результаты обследования при выявлении нейроэндокринных опухолей. Для предотвращения этого необходимо временно прекратить применение эзомепразола за 5 дней до проведения обследования.

Возможно, что увеличение количества энтерохромаффиноподобных клеток связано с увеличением концентрации гастрина в сыворотке крови, которое наблюдается у некоторых пациентов при длительном лечении эзомепразолом.

В ходе длительного лечения средствами, понижающими секрецию желез желудка, отмечалось некоторое повышение частоты возникновения железистых кист в желудке. Это обусловлено физиологическими изменениями в результате выраженного ингибирования секреции соляной кислоты. Кисты имеют доброкачественный характер и подвергаются обратному развитию. Снижение кислотности желудочного сока за счет любых ЛС, включая ингибиторы протонного насоса, приводит к повышению количества бактерий в желудке (которые обычно присутствуют в ЖКТ). Лечение ингибиторами протонного насоса может привести к незначительному увеличению риска желудочно-кишечных инфекций, вызванных Salmonella spp., Campylobacter spp. и, вероятно, Clostridium difficile у госпитализированных пациентов.

В ходе двух проведенных сравнительных исследований с ранитидином в качестве активного препарата сравнения эзомепразол показал более высокую эффективность в отношении лечения пептических язв у пациентов, получавших НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение. Эзомепразол неустойчив в кислой среде, поэтому для приема внутрь используют формы, устойчивые к действию желудочного сока. В условиях in vivo лишь незначительная часть эзомепразола превращается в R-изомер. Эзомепразол быстро абсорбируется, Tmax составляет примерно через 1–2 ч после приема. Абсолютная биодоступность после однократного приема дозы 40 мг составляет 64% и возрастает до 89% на фоне многократного приема 1 раз в сутки. Для дозы 20 мг эзомепразола эти показатели составляют 50 и 68% соответственно. Vss у здоровыx добровольцев составляет приблизительно 0,22 л/кг. Связывание с белками плазмы — 97%. Прием пищи замедляет и снижает всасывание эзомепразола в желудке, однако это не оказывает существенное влияние на эффективность ингибирования секреции соляной кислоты.

При повторном в/в введении эзомепразола в дозе 40 мг средняя Cmax в плазме составляет приблизительно 13,6 мкмоль/л по сранению с 4,6 мкмоль/л при приеме внутрь аналогичных доз. Несколько меньше увеличивается общая экспозиция (приблизительно на 30%) при в/в введении эзомепразола по сравнению с пероральным приемом.

Метаболизм и выведение. Эзомепразол полностью метаболизируется с участием ферментов системы цитохрома Р450. Основная часть метаболизируется при участии полиморфной формы изофермента CYP2C19, при этом образуются гидроксилированные и десметилированные метаболиты эзомепразола. Метаболизм остальной части эзомепразола осуществляется за счет другого специфического изофермента — CYP3A4, при этом образуется сульфопроизводное эзомепразола, являющееся основным метаболитом, определяемым в плазме крови. Параметры, приведенные ниже, отражают в основном характер фармакокинетики у пациентов с повышенной активностью изофермента CYP2C19.

Общий плазменный клиренс составляет примерно 17 л/ч после однократного приема препарата и 9 л/ч после многократного приема. T1/2 из плазмы крови составляет 1,3 ч при многократном приеме 1 раз в сутки. Фармакокинетика эзомепразола была изучена при применении дозы 40 мг 2 раза в сутки. AUC увеличивалась при повторном введении эзомепразола. Дозозависимое увеличение AUC при повторном приеме эзомепразола носит нелинейный характер. Такая зависимость от времени и дозы является следствием снижения метаболизма эзомепразола при первом прохождении через печень, а также снижения системного клиренса, вероятно связанного с тем, что эзомепразол и/или его сульфоновый метаболит ингибируют изофермент CYP2C19. При ежедневном приеме 1 раз в сутки эзомепразол полностью выводится из плазмы крови во время интервала между приемами и не кумулирует.

При в/в введении эзомепразола в дозах 40, 80 и 120 мг в течение 30 мин с последующим в/в введением в дозе 4 или 8 мг/ч в течение 23,5 ч была показана линейная зависимость AUC от вводимой дозы.

Основные метаболиты эзомепразола не влияют на секрецию желудочной кислоты. При приеме внутрь до 80% дозы выводится в виде метаболитов почками, остальное количество — через кишечник. В моче обнаруживается менее 1% неизмененного эзомепразола.

Особые группы пациентов.

Пониженная активность изофермента CYP2C19. Приблизительно у (2,9±1,5)% населения снижена активность изофермента CYP2C19. У таких пациентов метаболизм эзомепразола в основном осуществляется с помощью изофермента CYP3A4. При систематическом приеме 40 мг эзомепразола 1 раз в сутки среднее значение AUC на 100% превышает значение этого параметра у пациентов с повышенной активностью изофермента CYP2C19. Средние значения Cmax в плазме у пациентов со сниженной активностью изофермента повышены приблизительно на 60%. Сходные различия выявлены при в/в введении эзомепразола. Указанные особенности не влияют на дозу и способ применения эзомепразола.

Пожилой возраст. У пациентов пожилого возраста (71–80 лет) метаболизм эзомепразола не претерпевает значительные изменения.

Пол. После однократного приема 40 мг эзомепразола среднее значение AUC у женщин на 30% превышает таковое у мужчин. При ежедневном приеме 1 раз в сутки различий в фармакокинетике у мужчин и женщин не отмечается. Указанные особенности не влияют на дозу и способ применения эзомепразола.

Нарушение функции печени. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью метаболизм эзомепразола может нарушаться. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью скорость метаболизма снижена, что приводит к увеличению значения AUC для эзомепразола в 2 раза.

Нарушение функции почек. Изучение фармакокинетики у пациентов с почечной недостаточностью не проводилось. Поскольку через почки осуществляется выведение не самого эзомепразола, а его метаболитов, можно полагать, что метаболизм эзомепразола у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется.

Дети и подростки. У детей и подростков 12–18 лет после повторного приема 20 и 40 мг эзомепразола значение AUC и Tmax в плазме крови было сходно с аналогичными показателями у взрослых.

Применение при ГЭРБ у детей 1–11 лет. Заживление эрозивного эзофагита, подтвержденное данными эндоскопического исследования, наблюдали у 93,3% пациентов в возрасте 1–11 лет через 8 нед терапии эзомепразолом. Пациенты с массой тела менее 20 кг принимали эзомепразол в суточной дозе 5 или 10 мг, а пациенты с массой тела более 20 кг — 10 или 20 мг.

У детей в возрасте 1–11 лет после повторного приема 10 мг эзомепразола значение AUC было сходно со значением AUC у подростков и взрослых при приеме 20 мг эзомепразола. После повторного приема 20 мг эзомепразола значение AUC было в 6–11 раз выше значения AUC у подростков и взрослых при приеме 20 мг эзомепразола.

Фармакокинетику эзомепразола у детей при в/в введении изучали после 3-минутной инъекции 1 раз в сутки в течение 4 дней. Оценивали AUC и максимальную Css в плазме крови через 5 мин после введения в различных возрастных группах. Максимальная Css у детей 1–17 лет в среднем была выше, чем у взрослых, и варьировала от 5,6 до 10,5 мкмоль/л, в зависимости от возраста и дозы. Согласно построенной модели, максимальная Css после в/в введения в виде инфузии в течение 10, 20 и 30 мин уменьшится в среднем на 37–49, 54–66 и 61–72% соответственно во всех возрастных группах и группах дозирования по сравнению со значениями максимальной Css после 3-минутной инъекции.

Пероральное введение

Повышенная чувствительность к эзомепразолу, замещенным бензимидазолам; совместный прием с атазанавиром и нелфинавиром (см. «Взаимодействие»); период кормления грудью; возраст до 12 лет (данные об эффективности и безопасности применения у данной группы пациентов отсутствуют); возраст до 1 года или масса тела менее 10 кг (данные об эффективности и безопасности применения у данной группы пациентов отсутствуют); возраст 1–4 года по другим показаниям, кроме лечения эрозивного эзофагита и симптоматического лечения ГЭРБ; возраст 4–11 лет по другим показаниям, кроме лечения эрозивного эзофагита и симптоматического лечения ГЭРБ и лечения язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori, в составе комбинированной терапии; возраст старше 12 лет по другим показаниям, кроме ГЭРБ и лечения язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori, в составе комбинированной терапии.

В/в введение

Повышенная чувствительность к эзомепразолу, замещенным бензимидазолам; совместное применение с атазанавиром и нелфинавиром (см. «Взаимодействие»); возраст до 1 года; возраст до 18 лет по другим показаниям, кроме ГЭРБ.

Категория действия на плод по FDA — C.

В настоящее время нет достаточного количества данных о применении эзомепразола во время беременности.

При введении эзомепразола животным не выявлено какое-либо прямое или косвенное отрицательное воздействие на развитие эмбриона или плода и влияние на репродуктивную функцию. Введение рацемического средства также не оказывало какое-либо отрицательное воздействие у животных в период беременности, родов, а также в период постнатального развития.

Назначать эзомепразол беременным следует только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Изучение данных беременных женщин (300–1000 исходов беременностей) показало отсутствие мальформаций или плодной/неонатальной токсичности эзомепразола.

Применение эзомепразола в период грудного вскармливания противопоказано. В настоящее время недостаточно данных о влиянии эзомепразола на новорожденных и детей младшего возраста.

Влияние эзомепразола на фертильность при проведении исследований на животных с применением рацемического средства выявлено не было.

Приведенные ниже нежелательные эффекты, отмеченные при пероральном и в/в применении эзомепразола, классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (частоту возникновения явлений нельзя определить на основании имеющихся данных).

Со стороны крови и лимфатической системы: редко — лейкопения, тромбоцитопения; очень редко — агранулоцитоз, панцитопения.

Со стороны нервной системы и органов чувств: часто — головная боль; нечасто — бессонница, головокружение, парестезии, сонливость, нечеткость зрения; редко — ажитация, спутанность сознания, депрессия; очень редко — агрессия, галлюцинации.

Со стороны ЖКТ: часто — боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота/рвота; нечасто — сухость во рту; редко — нарушение вкуса, стоматит, кандидоз ЖКТ; частота неизвестна — микроскопический колит (подтвержденный гистологически).

Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — повышение активности печеночных трансаминаз; редко — гепатит с желтухой или без нее; очень редко — печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов, имеюших заболевания печени в анамнезе.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — бронхоспазм.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — дерматит, зуд, сыпь, крапивница; редко — алопеция, фоточувствительность; очень редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз; частота неизвестна — подострая кожная красная волчанка.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — переломы шейки бедра, костей запястья, позвонков; редко — артралгия, миалгия; очень редко — мышечная слабость.

Со стороны почек и мочевыводяших путей: очень редко — интерстициальный нефрит, у некоторых пациентов сообщалось о развитии почечной недостаточности.

Со стороны половых органов и молочной железы: очень редко — гинекомастия.

Со стороны иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности (например лихорадка, ангионевротический отек и анафилактическая реакция/анафилактический шок).

Со стороны обмена веществ и нарушение питания: нечасто — периферический отек; редко — гипонатриемия; очень редко — гипомагниемия (может быть ассоциирована с гипокалиемией), тяжелая гипомагниемия (может коррелировать с гипокальциемией).

Общие расстройства и нарушения в месте введения: редко — недомогание, повышенная потливость.

Дополнительно для в/в введения: часто — реакции в месте введения (в основном отмечались в клиническом исследовании при назначении эзомепразола в высокой дозе в течение 3 сут (72 ч). При доклиническом изучении эзомепразола для в/в введения раздражающее действие выявлено не было, однако была отмечена слабая воспалительная реакция при п/к введении, зависящая от концентрации эзомепразола).

Сообщалось об отдельных случаях необратимого нарушения зрения при в/в введении омепразола пациентам в критическом состоянии, особенно при введении высоких доз, причинно-следствення связь с применением эзомепразола не установлена.

Данные по безопасности применения эзомепразола у детей согласуются с профилем безопасности у взрослых.

Изучение взаимодействия эзомепразола проводилось только у взрослых пациентов.

Влияние эзомепразола на фармакокинетику других ЛС

Пониженная кислотность в желудке при лечении эзомепразолом может привести к снижению или повышению всасывания других ЛС, всасывание которых зависит от кислотности среды. Так же как и при применении других средств, подавляющих секрецию соляной кислоты, или антацидных средств, лечение эзомепразолом может привести к снижению всасывания кетоконазола, итраконазола и эрлотиниба и повышению абсорбции таких ЛС, как дигоксин.

Одновременное применение эзомепразола в дозе 20 мг/сут и дигоксина повышает биодоступность дигоксина на 10% (биодоступность дигоксина повышалась на величину до 30% у двух из 10 пациентов). О дигиталисной интоксикации сообщалось редко, однако следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов высокими дозами эзомепразола. Требуется усиленный мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке крови.

Было показано, что эзомепразол взаимодействует с некоторыми антиретровирусными средствами. Механизмы и клиническое значение этого взаимодействия не всегда известны. Увеличение значения pH на фоне терапии эзомепразолом может влиять на всасывание антиретровирусных средств. Также возможно взаимодействие на уровне изофермента CYP2C19. При одновременном применении эзомепразола и некоторых антиретровирусных средств, таких как атазанавир и нелфинавир, отмечается снижение их концентрации в сыворотке крови, поэтому их одновременное применение не рекомендуется.

Одновременное применение эзомепразола (40 мг 1 раз в сутки) с атазанавиром в дозе 300 мг и ритонавиром в дозе 100 мг у здоровых добровольцев приводило к существенному уменьшению биодоступности атазанавира (AUC, Сmax и Cmin в плазме крови уменьшались приблизительно на 75%). Увеличение дозы атазанавира до 400 мг не компенсировало снижение его биодоступности под воздействием эзомепразола.

Одновременное применение эзомепразола (20 мг/сут) с атазанавиром в дозе 400 мг и ритонавиром в дозе 100 мг у здоровых добровольцев приводило к уменьшению биодоступности атазанавира приблизительно на 30% по сравнению с биодоступностью при применении атазанавира в дозе 300 мг и ритонавира в дозе 100 мг без ингибитора протонного насоса. Одновременное применение эзомепразола (40 мг 1 раз в сутки) снижало AUC, С_mах и Cmin нелфинавира до 36–39% и AUC, С_mах и Cmin его активного метаболита М8 — до 75–92%.

При одновременном применении эзомепразола и саквинавира (при сопутствующем лечении ритонавиром) было отмечено повышение концентрации саквинавира в сыворотке крови, при назначении с некоторыми другими антиретровирусными средствами (дарунавир, ампренавир, лопинавир при сопутствующем лечении ритонавиром) их концентрация не менялась.

Эзомепразол ингибирует CYP2C19 — основной изофермент, участвующий в его метаболизме. Одновременное применение эзомепразола с другими ЛС, в метаболизме которых принимает участие изофермент CYP2C19, такими как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин, может привести к повышению концентрации этих средств в плазме крови и потребовать снижения дозы. Об этом взаимодействии особенно важно помнить при применении эзомепразола по необходимости.

При одновременном приеме внутрь эзомепразола в дозе 30 мг и диазепама на 45% снижается клиренс диазепама, который является субстратом изофермента CYP2C19.

При одновременном приеме внутрь эзомепразола в дозе 40 мг и фенитоина у пациентов с эпилепсией на 13% повышалась остаточная концентрация фенитоина в плазме крови. В связи с этим рекомендуется контроль концентрации фенитоина в плазме крови в начале лечения эзомепразолом и при его отмене.

Применение эзомепразола в дозе 40 мг 1 раз в сутки приводило к увеличению AUC и С_mах вориконазола (субстрат изофермента CYP2C19) на 15 и 41% соответственно.

При применении эзомепразола внутрь в дозе 40 мг у пациентов, получающих варфарин, время свертывания крови оставалось в пределах допустимых значений. Однако сообщалось о нескольких случаях клинически значимого повышения индекса МНО при одновременном применении варфарина и эзомепразола. В связи с этим рекомендуется мониторинг МНО в начале и по окончании совместного применения эзомепразола и варфарина или других производных кумарина.

Применение эзомепразола в дозе 40 мг у здоровых добровольцев 1 раз в сутки приводило к увеличению С_mах и AUC цилостазола на 18 и 26% соответственно; для одного из активных метаболитов цилостазола увеличение составило 29 и 69% соответственно.

У здоровых добровольцев одновременное применение внутрь эзомепразола в дозе 40 мг и цизаприда на 32% повышало величину AUC и на 31% увеличивало Т1/2 цизаприда, С_mах цизаприда в плазме крови при этом значительно не изменялась. Незначительное удлинение интервала QT, которое наблюдалось при монотерапии цизапридом, при добавлении эзомепразола не увеличивалось.

Отмечалось фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг, затем поддерживающая доза 75 мг/сут) и эзомепразолом (40 мг/сут), которое приводило к снижению экспозиции активного метаболита клопидогрела в среднем на 40% и снижению максимального ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в среднем на 14%. При применении клопидогрела совместно с фиксированной комбинацией эзомепразола (20 мг/сут) и ацетилсалициловой кислоты (81 мг/сут) наблюдалось снижение экспозиции активного метаболита клопидогрела на 40% по сравнению с монотерапией клопидогрелом, при этом максимальные уровни ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов были одинаковыми. В ходе наблюдений и клинических исследований получены противоречивые данные о наличии или отсутствии повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, тем не менее следует с осторожностью применять клопидогрел совместно с эзомепразолом.

У некоторых пациентов отмечали повышение концентрации метотрексата на фоне совместного применения с ингибиторами протонного насоса. При назначении высоких доз метотрексата следует рассмотреть возможность временной отмены эзомепразола.

При одновременном применении эзомепразола и такролимуса отмечалось повышение в сыворотке крови концентрации такролимуса, которую необходимо тщательно контролировать и соответственно регулировать дозу. Также должна оцениваться функция почек (клиренс креатинина, СКФ).

Показано, что эзомепразол не вызывает клинически значимые изменения фармакокинетики амоксициллина и хинидина.

Исследования по оценке краткосрочного одновременного применения эзомепразола и напроксена или рофекоксиба не выявили клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие.

Исследований по изучению взаимодействия эзомепразола с другими ЛС при его в/в применении в высоких дозах (80 мг с последующим введением в дозе 8 мг/ч) не проводилось. Возможно, при таком режиме дозирования эзомепразол оказывает более выраженное влияние на фармакокинетику субстратов изофермента CYP2C19. Поэтому пациенты должны находиться под пристальным медицинским наблюдением во время в/в введения эзомепразола.

Влияние других ЛС на фармакокинетику эзомепразола

В метаболизме эзомепразола участвуют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4. Совместное применение внутрь эзомепразола и кларитромицина, ингибитора изофермента CYP3A4 (500 мг 2 раза в сутки), приводит к двукратному увеличению AUC эзомепразола.

Одновременное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора изоферментов CYP3A4 и CYP2C19, например вориконазола, может приводить к увеличению AUC эзомепразола до 280%. Как правило, в таких случаях не требуется коррекция дозы эзомепразола. Коррекция дозы эзомепразола может потребоваться у пациентов с тяжелым нарушением функции печени и при длительном его применении.

ЛС, индуцирующие изоферменты CYP2C19 и CYP3A4, такие как рифампицин и препараты зверобоя продырявленного, при одновременном применении с эзомепразолом могут приводить к снижению концентрации эзомепразола в плазме крови за счет ускорения его метаболизма.

На настоящий момент описаны крайне редкие случаи умышленной передозировки. Прием эзомепразола внутрь в дозе 280 мг сопровождался общей слабостью и симптомами со стороны ЖКТ. Разовый прием 80 мг эзомепразола внутрь и в/в введение 308 мг в течение 24 ч не вызывали какие-либо отрицательные последствия.

Антидот эзомепразола неизвестен. Эзомепразол хорошо связывается с белками плазмы, поэтому диализ малоэффективен. При передозировке необходимо проводить симптоматическое и общее поддерживающее лечение.